PEC d'un polytraumatisé

Introduction

Le polytraumatisé est, par définition, un patient atteint d'au moins deux lésions dans plus de deux régions anatomiques distinctes. Il nécessite une prise en charge particulière, dictée par l'identification et le traitement des lésions menaçant immédiatement la vie, suivant un ordre hiérarchique bien précis. Un schéma préétabli associé à un enseignement et à une reproductibilité de gestes simples, diagnostiques et thérapeutiques, est utilisé pour cette prise en charge. L'ATLS^© (Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons : Instructors manual. Chicago, 1997), proposé par l'American College of Surgeon, répond à ces critères et représente actuellement le modèle le plus utilisé. Il offre ainsi une prise en charge standardisée, l'avantage d'un langage commun dans la majorité des pays européens, d'Amérique du nord et du sud, ainsi qu'en Australie (et ceci quelle que soit la spécialité du praticien).

La priorité absolue est donnée à l'évaluation, à l'identification et au traitement des problèmes des voies aériennes (Airway, A) tout en assurant la stabilisation de la colonne cervicale. La prise en charge se poursuit par l'évaluation de la respiration (Breathing, B) avec l'administration d'oxygène à haut débit, puis l'identification de problèmes circulatoires (Circulation, C) avec contrôle d'une éventuelle hémorragie. S'ensuit alors l'évaluation neurologique (Disability, D) et, finalement, une exposition totale du patient (Exposure, E) à la recherche d'autres lésions (tableau 1). Elle impose un déshabillage complet du patient qui doit être suivi systématiquement par la prévention de l'hypothermie (couverture chauffée, liquides de remplissage chauffés, température adéquate de la salle de déchoquage, etc.). Initialement prévu pour la prise en charge de patients polytraumatisés dans un hôpital disposant de ressources limitées (un médecin et une infirmière), ce concept est aussi valable en milieu hospitalier universitaire, ainsi qu'en extrahospitalier.

La prise en charge du patient polytraumatisé présente certains problèmes spécifiques pour l'équipe traitante :

1. le peu d'informations quant aux antécédents médicaux du patient traumatisé ;

2. la présence de lésions à haut risque vital, potentiellement masquées par des lésions non vitales ;

3. l'environnement de travail inhabituel, bruyant et encombré (personnel et matériel).

L'introduction d'une approche organisée et systématique du patient polytraumatisé tant aux Etats-Unis qu'en Europe a permis d'une part de réduire le nombre de décès évitables à 1-2%,^1,2 et, d'autre part, d'améliorer le devenir du patient.³ Néanmoins, il persiste un taux de complications dans la prise en charge du patient polytraumatisé lié à une déviance des protocoles standards de 3-5 %.^4,5 Ce taux de complications est dû à des erreurs de prise en charge, des variantes dans les procédures diagnostiques ou de traitement dans 40-79%, 15% et 20% respectivement.

Le but de cet article est de rappeler brièvement les principes fondamentaux de la prise en charge et de la réanimation du patient polytraumatisé.

Séquence de la prise en charge du polytraumatisé

La réanimation et la prise en charge initiale du patient traumatisé sont initiées sur le lieu de l'accident par les moyens envoyés par une centrale d'engagement en fonction des mots-clés et des informations transmis à la centrale. En Suisse, et en particulier à Lausanne, les moyens extrahospitaliers engagés peuvent être constitués d'un équipage d'ambulanciers formés aux gestes de première urgence (libération des voies aériennes et maintien de la colonne cervicale, administration d'oxygène et mise en place de voies veineuses périphériques) auxquels s'ajoute, en fonction de la gravité du cas et de mots-clés spécifiques,⁶ un médecin d'urgence. Ce dernier est acheminé sur le lieu d'accident par un Service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) ou un hélicoptère. Le médecin peut alors débuter les manœuvres de réanimation avancée, telles que l'intubation, la ponction de décharge d'un pneumothorax sous tension ou l'administration de substances spécifiques en fonction de la pathologie traumatique rencontrée. Cette prise en charge initiale doit être initiée sans pour autant retarder l'acheminement rapide vers le centre hospitalier le plus proche apte à traiter la lésion la plus grave. Des critères de déchoquage sont définis pour le CHUV, valables dans le cadre d'un système préhospitalier médicalisé et prennent en compte des variables liées à un désordre physiologique, au bilan lésionnel ou au mécanisme lésionnel (tableau 2). L'hôpital est préavisé depuis le lieu de l'accident de l'arrivée imminente du patient, permettant ainsi une préparation de l'équipe hospitalière.

Le déchoquage

Outre une dernière vérification du matériel de réanimation déjà quotidiennement contrôlé, la préannonce permet également de rassembler une équipe de déchoquage dont la composition varie en fonction des centres hospitaliers, de la masse critique de patients et des ressources allouées par l'institution (tableau 3).⁷ L'avantage d'une telle équipe est de permettre une réanimation horizontale, c'est-à-dire une prise en charge pluridisciplinaire et simultanée, tout en respectant un ordre des priorités clairement défini. Cette façon de faire permet d'effectuer une réanimation rapide et efficace, mais nécessite la présence d'un chef d'équipe (team leader), dédié à la coordination de la réanimation et au respect des priorités. Ce team leader joue un rôle prépondérant. En effet, il est le chef d'orchestre permettant l'harmonie entre les différents intervenants médicaux et paramédicaux, les musiciens. Il gère les informations venant de l'équipe de déchoquage, les intègre, identifie et priorise le besoin d'examens ou de consultants spécifiques.

La réanimation horizontale
en salle de déchoquage

Elle repose sur l'évaluation du patient et la réalisation simultanée des différents gestes de réanimation par plusieurs intervenants. Le team leader-chef d'orchestre coordonne les interventions et permet ainsi aux différents intervenants-musiciens de s'exprimer sur le problème spécifique ­ la partition dont ils sont responsables.

Ainsi, après le rapport de l'équipe préhospitalière à l'équipe intrahospitalière, celle-ci effectue un quick look (ABC primaire) permettant d'évaluer rapidement l'état clinique du patient sur le chariot de transport et d'anticiper la prise en charge immédiate. Ensuite, le monitoring intrahospitalier est appliqué et le patient transféré sur le brancard hospitalier avec les précautions d'usage (civière à aube si nécessaire).

L'anesthésiste évalue la perméabilité des voies aériennes (A) et communique le résultat au chef d'équipe, afin de déterminer l'adéquation d'un traitement (subluxation de la mandibule, intubation, autres alternatives) tout en assurant une protection et une immobilisation de la colonne cervicale.

La réanimation se poursuit par l'évaluation de la respiration (B) et de l'oxygénation à l'aide de l'examen clinique (auscultation pulmonaire, inspection, palpation et percussion) et du monitoring (saturométrie et prélèvement d'une gazométrie artérielle permettant de renseigner l'équipe sur les échanges gazeux, les paramètres ventilatoires et les désordres électrolytiques et métaboliques). L'évaluation des paramètres circulatoires (C) se fait rapidement par l'évaluation clinique de la perfusion, la recherche de sources hémorragiques et une mesure de la pression artérielle (invasive ou non, selon le cas). On procède ensuite à la pose de deux voies veineuses de gros calibre. Les prélèvements sanguins et le groupement sanguin du patient se font à cette occasion.

L'efficacité de cette réanimation horizontale, lorsqu'elle est bien orchestrée, est de permettre la réalisation en parallèle de multiples démarches diagnostiques sans interrompre la réanimation. Certains vont jusqu'à remettre en question l'ancien adage soulignant qu'une radiographie du thorax ne devrait jamais montrer une image de pneumothorax sous tension («l'image interdite»), ce diagnostic devant se faire sur la base de signes cliniques. Certains centres de traumatologie (notamment au Sydney-Liverpool Trauma Center) insistent aujourd'hui sur la nécessité d'un examen radiologique thoracique très précoce, ce qui conduit à des images prises dans la minute suivant l'arrivée du patient en salle de déchoquage. De même, si la nécessité d'une mise en place d'un drain thoracique est démontrée, cette procédure se fait parallèlement à la poursuite de la réanimation en cours.

Le problème hémodynamique du patient peut être dû à une hémorragie dans cinq régions anatomiques distinctes (tableau 4). Il s'agit d'un point critique dans la prise en charge du patient polytraumatisé avec des modifications de traitements qui évoluent rapidement en fonction des centres, de leur plateau technique et de leur expérience. Actuellement, l'ultrasonographie abdominale spécifique pour le patient traumatisé joue un rôle important dans le tri de ce patient. Ainsi, le FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) permet d'orienter l'équipe de réanimation pour la prise en charge primaire (identification de certaines lésions menaçant immédiatement la vie) des patients. Cet examen doit être fait rapidement et par un opérateur expérimenté. D'autre part, un patient instable hémodynamiquement, dont les sources principales d'hémorragies sont stabilisées par des mesures simples, peut bénéficier, dans certaines conditions, en fonction de critères prédéfinis, d'un acheminement en salle de cathétérisme en vue d'une embolisation sélective du territoire vasculaire en question.

La place de la radiologie (FAST et embolisation sélective) chez le patient traumatisé instable hémodynamiquement

Dans la salle de déchoquage, les explorations radiologiques sont limitées à une radiographie thoracique à la recherche de signes d'hémomédiastin ou de pneumothorax, à une exploration échographique rapide de l'abdomen à la recherche d'un épanchement intrapéritonéal et à une radiographie du bassin. Cette exploration échographique des quatre quadrants de l'abdomen ou FAST permet de relier une instabilité hémodynamique à un hémopéritoine. Elle ne permet souvent pas de retrouver l'organe lésé (foie, rate, mésentère) et en tout cas n'élimine pas un hémo-rétropéritoine, ce qui, dans ce contexte, est secondaire, puisque sa découverte chez un patient instable reste synonyme de laparotomie. Cet examen permet également la visualisation de liquide dans le péricarde ou dans l'espace pleural.

Les techniques d'embolisation sont utilisées en cas d'instabilité hémodynamique s'il existe une atteinte rétropéritonéale : reins, pelvis. Elles permettent de tarir la source hémorragique tout en profitant de l'effet de compression de l'hémo-rétropéritoine. On utilisera cette technique en cas d'instabilité hémodynamique chez un patient présentant une fracture du bassin malgré une ceinture de contention. Chez les patients répondant à certains critères de stabilité hémodynamique, on peut également traiter les traumatismes hépatiques présentant une hémorragie active visualisée au CT-scan ou bien certains traumatismes spléniques de haut grade, afin de prévenir une splénectomie secondaire dans le but de préserver une fonction splénique.

Les indications à l'embolisation chez un patient polytraumatisé font actuellement le sujet d'études quant aux définitions de critères précis permettant de sélectionner les patients qui pourraient en bénéficier.

Combien de temps un patient polytraumatisé doit-il rester en salle de déchoquage ?

La survie de patients polytraumatisés est liée à l'intervalle de temps entre l'accident initial et la prise en charge définitive du patient.⁵ Ce qui est vrai pour la prise en charge préhospitalière l'est aussi pour le management intrahospitalier. Ainsi, tout patient arrivant en salle de déchoquage ne pourra pas être potentiellement sauvé tant que le diagnostic et le traitement définitif ne sont pas entrepris. Or, il n'est pas rare d'observer des pertes de temps dues à des procédures diagnostiques peu utiles dans la prise en charge initiale du polytraumatisé ou à des discussions de spécialistes arguant de l'importance de telle ou telle lésion. En suivant l'adage «traiter en premier ce qui tue en premier» (Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure), on évite de nombreux examens inutiles pour la réanimation initiale. Cette imagerie pourra être faite dans un deuxième temps, une fois le patient stabilisé ou sorti de la phase critique initiale.

Un sondage sur des sites internet médicaux de traumatologues et d'urgentistes internationaux (www.trauma.org) a été fait par le premier auteur de cet article en février 2004. La question posée était : quel est le temps maximal qu'un patient polytraumatisé doit rester en salle de déchoquage ? Les réponses données varient de temps maximaux allant de < 10 minutes (14% des médecins), 10-20 minutes (29%), 20-30 minutes (43%) et 30-60 minutes (14%). Aucune donnée de la littérature ne permet de répondre spécifiquement à cette question. Le bon sens nous permet de dire que la réanimation initiale devrait être faite aussi rapidement que possible tout en assurant le maximum de sécurité pour le patient. La réponse adéquate serait de dire que le personnel traitant doit être sensibilisé au temps qui passe et que si des temps limites devaient être définis (tableau 5), il serait souhaitable que les cinq premières minutes correspondent à la phase de réanimation initiale, l'intervalle suivant (6-15 minutes) correspondant à la phase de stabilisation, suivi de la phase de diagnostic (16-30 minutes). La suite est une phase de fine tuning où les moyens de diagnostics complémentaires sont mis en route en fonction des spécificités de chaque patient. Ainsi, un examen par un CT-scan chez un patient instable hémodynamiquement n'a pas sa place dans la prise en charge initiale, même si les résultats de la radiologie apportent des compléments d'informations quant à d'autres pathologies existantes chez ce patient. Par la suite, l'acheminement du patient se fait vers le lieu de traitement adéquat ou de prise en charge définitive (bloc opératoire, radiologie, soins intensifs).

Conclusion

La prise en charge du polytraumatisé en salle de déchoquage présente un défi constant. Le respect d'un ordre de priorités dans l'évaluation diagnostique, thérapeutique, de même que dans l'utilisation des moyens de monitorage est primordial. Il ne permet pas de libertés individuelles. Les traitements initiaux doivent se concentrer sur les lésions à plus haut risque vital immédiat. Le chef d'équipe joue un rôle essentiel, officiant comme chef d'orchestre entre les différents partenaires de la réanimation. Il permet, grâce au maintien de la synergie entre les individus, un gain de temps et d'efficience.

Nous ne pouvons qu'encourager les différents centres hospitaliers à former leurs équipes spécifiquement pour la prise en charge des polytraumatisés, à établir des protocoles et à définir des critères précis pour toutes nouvelles méthodologies ou thérapeutiques, et ceci dans le cadre d'études prospectives, contrôlées. Ce n'est qu'ainsi que l'on pourra assurer une prise en charge optimalisée, une diminution non seulement de la mortalité mais également de la morbidité et des séquelles à long terme des patients.